List of open source healthcare software

From Wikipedia, the free encyclopedia

The following is a list of software packages and applications licensed under an open source license or in the public domain for use in the healthcare industry.
Software that is freely available, but not licensed under an open source license should be placed in the List of freeware health software.

Public Health and Biosurveillance

• Epi Info is public domain statistical software for epidemiology developed by Centers for Disease Control and Prevention.
• Spatiotemporal Epidemiological Modeler is a tool, originally developed at IBM Research, for modeling and visualizing the spread of infectious diseases.

Dental Management and Patient Record

• Open Dental is the first Open Source dental management package with very broad capabilities on record management, patient scheduling and dental office management.

Electronic health or medical record

(In alphabetical order)

• FreeMED is a practice management and electronic and computer records system. It allows the tracking of medical data, in detail, with preservation not just of the diagnosis but the reasons for medical encounters. FreeMED is released under the GPL
• (French) FreeMedForms is a full set of medical applications (EMR, prescriber, drug interaction checker)…). The project is administrated and developed by a community of medical doctors and computer scientists. The whole applications are freely available and are released with the full code source (GPLv3).
• GNUmed is a WxPython application that uses PostgreSQL.
• GNU Health (aka "Medical") is a Free, centralized, highly scalable Health and Hospital Information System
• Hospital OS Open source hospital information system in Thai
• HOSxP
• Mirth (software) is an open source cross-platform HL7 interface engine that enables bi-directional sending of HL7 messages between systems and applications over multiple transports.
• OpenEMR an open-source Electronic Medical Record (EMR) software.
• OpenMRS is a community-developed, open-source, enterprise EMR framework. Extensible and scalable EMR based on Java.
• OSCAR McMaster an open-source Electronic Medical Record (EMR) software. The billing component of the software is specialized for the needs of the Canadian health care providers.
• SmartCare
• THIRRA (EHR) is a web based EHR application designed primarily for narrowband. It was released under the Mozilla Public License and includes communicable diseases biosurveillance feature. THIRRA uses PHP5, CodeIgniter and PostgreSQL.
• VistA — Veterans Administrations integrated Electronic Health Record system available for non-governmental use as OpenVista or WorldVistA.
• ZEPRS The ZEPRS application is an electronic patient record system that enables clinicians to enter data from patient visits using a web browser.

Medical Practice Management Software

• ClearHealth covers the five major areas of practice operations including scheduling, billing, EMR, HIPAA Security and accounts receivable. It offers a fully comprehensive system which now offers tools like E-Prescribing, Drug Interactions, Electronic Labs and Lab ordering. It is the largest open source healthcare solution serving more than 500 sites including the Primary Care Coalition network in MD with 50 sites and around 100,000 patients.
• FreeMED is a practice management and electronic and computer records system. It allows the tracking of medical data, in detail, with preservation not just of the diagnosis but the reasons for medical encounters. FreeMED is released under the LGPL GNU license. FreeMED is an HIPAA compliant FOSS Practice Management System that handles billing.
• GNU Health (aka "Medical") is a Free, centralized, highly scalable Health and Hospital Information System
• MedinTux MedinTux is a French medical practice management system, with a web interface as well as a desktop one, that has been initially to manage a hospital emergency department. Being very modular, it has been extended to run also many different smaller practices. It works on GNU/Linux, Mac OS X, Microsoft Windows
• Open Dental Dental practice management
• OpenEMR A free medical practice management, electronic medical records, prescription writing, and medical billing application.

Health System Management

• DHIS Open-source district health management information system and data warehouse (license: BSD license)
• HRHIS Open-source human resource for health information system for management of human resources for health developed by University of Dar es Salaam, Department of Computer Science, for Ministry of Health and Social Welfare (Tanzania) and funded by the Japan International Cooperation Agency (JICA) (license: GPLv3)

Imaging/Visualization

• Drishti is a volumetric visualisation package for viewing Computer Tomography data. Able to import DICOM image stacks.
• Endrov Image and data viewer and editor
• ITK Segmentation and Registration Toolkit
• InVesalius 3D Medical Imaging Reconstruction software
• ITK-SNAP Interactive software for 3D image navigation, annotation and automatic segmentation
• MicroDicom Free DICOM viewer for Windows
• OsiriX - 3D DICOM Medical Viewer for Mac OS X. Complete DICOM Viewer with DICOM network support
• ParaView Large Scale Visualization tool
• 3DSlicer Platform for medical image visualization and algorithm development. DICOM support, segmentation and registration, Diffusion MRI processing, and image guided surgery support.
• Voreen Volume Rendering Engine—a library for visually exploring volume data sets. DICOM is supported and Voreen is used in medical visualization as well as for visualizing electron microscopy data.
• VTK Visualization Toolkit
• Xebra (medical imaging software)
• GIMIAS Workflow-oriented environment focused on biomedical image computing and simulation

Medical Information Systems

• Caisis is a web based information system for the storage and analysis of cancer patient data intended to bridge the gap between clinic and research (license: GPL)

Research

• LabKey Server is an extensible platform for integrating, analyzing and sharing all types of biomedical research data. It provides secure, web-based access to research data and includes a customizable data processing pipeline.
• OpenClinica is an open source clinical trial software platform with electronic data capture (EDC) and clinical data management capabilities.

Mobile / Handheld Devices

• Ushahidi Allows people to submit crisis information through text messaging using a mobile phone, email or web form. Displays information in map view.
• SMS for Life is program which uses an open source solution to assist in the delivery of malaria vaccine in Tanzania through the use of cell phones and mapping technology. Developed by IBM, Novartis and Vodafone

Out of the box distributions

• BioLinux
• Debian-Med

Interoperability testing

• The Certification Commission for Healthcare Information Technology (CCHIT) has developed an open-source program called Laika to test EHR software for compliance with CCHIT interoperability standards.

See also

Free software portal

• Electronic medical record
• eHealth
• mHealth
• Health Informatics
• Hospital information systems
• List of freeware health software
• List of Open Source Bioinformatics software
• Gello Expression Langu

External links

• Open-Source EHR Systems for Ambulatory Care: A Market Assessment (California HealthCare Foundation, January 2008).
• European Federation for Medical Informatics Libre/Free Open Source Software Working Group (EFMI LIFOSS WG)
• International Medical Informatics Association Open Source Working group (IMIA OS WG)
• American Medical Informatics Association Open Source Working group (AMIA OS WG)
• Open Source Software for Public Health

ICD 9 CM

ICD-9 adalah singkatan digunakan dalam bidang medis yang merupakan singkatan dari Klasifikasi Internasional Penyakit, revisi kesembilan. Di Amerika Serikat, ICD-9 menutupi tahun 1979-1998. Saat ini, ICD-10, yang merupakan revisi kesepuluh, ini berlaku sebagai database terbaru klasifikasi penyakit. ICD-9 digunakan di Amerika Serikat sampai revisi ke-10 menjadi sepenuhnya dilaksanakan pada tahun 1998, meskipun revisi yang sebenarnya disimpulkan beberapa tahun sebelumnya.
ICD digunakan untuk menyediakan standar klasifikasi penyakit untuk tujuan catatan kesehatan. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menugaskan, menerbitkan, dan menggunakan ICD untuk mengklasifikasikan penyakit dan untuk melacak tingkat kematian berdasarkan sertifikat kematian dan lain catatan kesehatan penting. kondisi medis dan penyakit dijabarkan ke dalam satu format dengan menggunakan kode ICD. ICD-10 saat ini bervariasi sedikit dari sebelumnya ICD-9 dan mencakup hampir dua kali lipat jumlah kategori dalam total tiga jilid.

Dibawah ini adalah daftar kata sandi untuk International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. pembuatan kata sandi ini berada pada status wilayah publik domain.

• Konten ICD-9 atas kata sandi 001-139: Infectious and parasitic diseases
• Konten ICD-9 atas kata sandi 140-239: Neoplasms
• Konten ICD-9 atas kata sandi 240-279: Endocrine, nutritional and metabolic diseases, and immunity disorders
• Konten ICD-9 atas kata sandi 280-289: Diseases of the blood and blood-forming organs
• Konten ICD-9 atas kata sandi 290-319: Mental disorders
• Konten ICD-9 atas kata sandi 320-359: Diseases of the nervous system
• Konten ICD-9 atas kata sandi 360-389: Diseases of the sense organs
• Konten ICD-9 atas kata sandi 390-459: Diseases of the circulatory system
• Konten ICD-9 atas kata sandi 460-519: Diseases of the respiratory system
• Konten ICD-9 atas kata sandi 520-579: Diseases of the digestive system
• Konten ICD-9 atas kata sandi 580-629: Diseases of the genitourinary system
• Konten ICD-9 atas kata sandi 630-676: Complications of pregnancy, childbirth, and the puerperium
• Konten ICD-9 atas kata sandi 680-709: Diseases of the skin and subcutaneous tissue
• Konten ICD-9 atas kata sandi 710-739: Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
• Konten ICD-9 atas kata sandi 740-759: Congenital anomalies
• Konten ICD-9 atas kata sandi 760-779: Certain conditions originating in the perinatal period
• Konten ICD-9 atas kata sandi 780-799: Symptoms, signs, and ill-defined conditions
• Konten ICD-9 atas kata sandi 800-999: Injury and poisoning
• Konten ICD-9 atas kata sandi E dan V atas kata sandi: External causes of injury and supplemental classification

Petunjuk Penentuan Kode Penyakit berdasar ICD 10

Langkah penentuan kode penyakit/tindakan:

1. Tentukan tipe pernyataan yg akan dicode, buka ICD 10 v 3. Bila pernyataan merupakan isitlah penyakit atau cidera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX (ICD 10 V 1), maka gunakan pernyataan tersebut sebagai “leadterm” untuk digunakan sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada ICD 10 V 3 seksi 1. bila pernyataan adalah penyebab luar dari cidera yang ada di Bab XX (ICD 10 V 1) lihat dan cari kodenya pada ICD 10 V 3 seksi 2.

2.”Leadterm” (sering disebut kata kunci) untuk penyakit & cidera biasanya merupakan kata benda yg memaparkan kondisi patologisnya. sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai leadterm.

3. Baca dengan teliti & ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah yg akan dipilih pada ICD 10 Vol. 3

4. Baca istilah yang terdapat pd tanda “( )” sesudah leadterm, (kata dalam tanda kurung merupakan modifier, tidak akan mengurangi kode. Istilah lain yg ada di bawah leadterm (di awali tanda “-” minus) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua katak-kata diagnostik yang ada harus diperhitungkan.

5. ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang dan perintah see dan see also yang terdapat pada indeks.

6. Lihat daftar tabulasi ICD 10 V1 untuk mencari nomor kode yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karekter keempat itu ada di dalam ICD 10 V1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam ICD 10 V3. Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.

7. Ikuti pedoman “inclusion” dan “exclusion” pada kode yang dipilih atau bagian bawah suatu bab, blok, kategori, dan subkategori.

8. Tentukan kode yang dipilih.

9. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode untuk memastikan kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis.

ICD 10

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems revisi ke 10 atau disingkat dengan ICD-10 buku ini di Indonesia dikenal dengan nama Klasifikasi Internasional Penyakit revisi ke 10 disingkat sebagai KIP/10 adalah buku mengenai pengkodean atas penyakit dan tanda-tanda, gejala, temuan-temuan yang abnormal, keluhan, keadaan sosial dan eksternal menyebabkan cedera atau penyakit, seperti yang diklasifikasikan oleh World Health Organization (WHO). Dalam pengkodean ini menetapkan lebih dari 155.000 memungkinkan berbagai kode dan memungkinkan yang banyak berasal dari pelacakan diagnosis dan prosedur baru dengan perluasan yang signifikan pada kode-kode yang telah tersedia 17.000 pengkodean pada ICD-9 ^[1] dan ICD-10 mulai bekerja dari tahun 1983 dan dapat diselesaikan pada tahun 1992. ^[2]

Berikut adalah daftar ICD-10 untuk kode klasifikasi, untuk versi tahun 2007 didapat tersambung pada ^[3]

Bab	Blok	Judul
I	A00-B99	Penyakit Infeksi dan parasit
II	C00-D48	Neoplasma
III	D50-D89	Penyakit darah dan organ pembentuk darah termasuk ganguan sistem imun
IV	E00-E90	Endokrin, nutrisi dan ganguan metabolik
V	F00-F99	Ganguan jiwa dan prilaku
VI	G00-G99	Penyakit yg mengenai sistem syaraf
VII	H00-H59	Penyakit mata dan adnexa
VIII	H60-H95	Penyakit telinga dan mastoid
IX	I00-I99	Penyakit pada sistem sirkulasi
X	J00-J99	Penyakit pada sistem pernafasan
XI	K00-K93	Penyakit pada sistem pencernaan
XII	L00-L99	Penyakit pada kulit dan jaringan subcutaneous
XIII	M00-M99	Penyakit pada sistem musculoskletal
XIV	N00-N99	Penyakit pada sistem saluran kemih dan genital
XV	O00-O99	Kehamilan dan kelahiran
XVI	P00-P96	Keadaan yg berasal dari periode perinatal
XVII	Q00-Q99	Malformasi kongenital, deformasi dan kelainan chromosom
XVIII	R00-R99	Gejala, tanda, kelainan klinik dan kelainan lab yg tidak ditemukan pada klasifikasi lain
XIX	S00-T98	Keracunan, cedera dan beberapa penyebab yg dari luar
XX	V01-Y98	Penyebab morbiditas dan kematian eksternal
XXI	Z00-Z99	Faktor faktor yg memengaruhi status kesehatan dan hubungannya dengan jasa kesehatan
XXII	U00-U99	Kode kegunaan khusus

Standar Profesi Perekam Medis

PENDAHULUAN
Munculnya transformasi paradigma rekam medis dari tradisional menjadi manajemen informasi kesehatan pada pertengahan tahun 1990-an merupakan reformasi baru di bidang informasi kesehatan yang dipicu oleh modernisasi perkembangan teknologi informasi dan komunikasi. Pengelolaan rekam medis dengan format rekaman pada kertas (paper-based record) menjadi rekam kesehatan yang berazaskan pada butiran informasi berbasis komputer (computer-based environment) yaitu rekam medis yang berbasis pada informasi dengan menerapkan teknologi informasi kesehatan. Perekam Medis yang profesional wajib memberikan pelayanan yang berkualitas sesuai dengan standar kompetensi dan kode etik profesi.

KOMPETENSI PEREKAM MEDIS
Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2), Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistim pengelolaan, penyimpanan data pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang dikembangkan, Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan, Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya, Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci. Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit, Mengembangkan dan mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian

Aspek Hukum Dan Etika Profesi

Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu melakukan tugas dalam memberikan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang bermutu tinggi dengan memperhatikan perundangan dan etika profesi yang berlaku.

Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan

Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu mengelola rekam medis dan informasi kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan di bidang kesehatan.

Menjaga Mutu Rekam Medis

Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan menilai mutu rekam medis.

Statistik Kesehatan

Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu menggunakan statistik kesehatan untuk menghasilkan informasi dan perkiraan (forcasting) yang bermutu sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan di bidang pelayanan kesehatan.

Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan/ Rekam Medis

Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu mengelola unit kerja yang berhubungan dengan perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan unit kerja manajemen informasi kesehatan (MIK) / rekam medis (RM) di instalansi pelayanan kesehatan.

Kemitraan Profesi

Deskripsi Kompetensi : Perekam Medis mampu berkolaborasi inter dan intra profesi yang terkait dalam pelayanan kesehatan. Melaksanakan komunikasi efektif dengan semua tingkatan, Mengikuti berbagai kegiatan sosialisasi antar profesi kesehatan, non kesehatan dan antar organisasi yang berkaitan dengan profesi, Memberikan informasi database MIK dengan efisien dan efektif, Mengidentifikasi kebutuhan informasi bagi pelanggan baik internal & ekternal, Melaksanakan komunikasi dengan teknologi mutakhir (internet, e-mail, fax, dll), Melaksanakan negosiasi dan advokasi tentang pelayanan MIK/rekam medis, Memberikan konsultasi dalam pengelolaan informasi kesehatan sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya, Menjalin kerjasama dengan Bagian Sistem Informasi RS dalam pengembangan teknologi baru

KODE ETIK

Bahwa memajukan kesejahteraan umum adalah salah satu tujuan nasional yang ingin diwujudkan oleh bangsa Indonesia. Kesehatan merupakan salah satu wujud dari kesejahteraan nasional dan mempunyai andil yang besar dalam pembangunan sumber daya manusia berkualitas yang dapat mendukung kelangsungan kehidupan bangsa dan terwujudnya cita-cita nasional yaitu masyarakat adil dan makmur berdasarkan Pancasila dan UUD 1945.

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan merupakan aspek penting untuk mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan. Oleh karena itu pengembangan sistem dan penerapannya didukung oleh tenaga profesi yang berkualitas. Karena Rekam Medis dan Informasi Kesehatan menyangkut kepentingan kerahasiaan pribadi pasien dan rahasia jabatan, maka Perekam Medis merasa perlu untuk merumuskan pedoman sikap dan perilaku profesi, baik anggota Perhimpunan Profesional Perekam Medis Indonesia (PORMIKI) maupun Perekam Medis lainnya dalam mempertanggungjawabkan segala tindakan profesinya, baik kepada profesi, pasien maupun masyarakat luas.

Pedoman sikap dan perilaku Perekam Medis ini dirumuskan dalam rangka meningkatkan daya guna dan hasil gunapartisipasi kelompok Perekam Medis dalam pembangunan nasional khususnya pembangunan kesehatan. Maka berdasarkan pemikiran di atas, Kongres I PORMIKI menyepakati Kode Etik Perekam Medis sebagai berikut:

Kewajiban Umum

1. Di dalam melaksanakan tugas profesi, tiap Perekam Medis selalu bertindak demi kehormatan diri, profesi dan organisasi PORMIKI.
2. Perekam Medis selalu menjalankan tugas berdasarkan standar profesi tertinggi.
3. Perekam Medis lebih mengutamakan pelayanan daripada kepentingan pribadi dan selalu berusaha memberikan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan yang bermutu.
4. Perekam Medis wajib menyimpan dan menjaga data rekam medis serta informasi yang terkandung di dalamnya sesuai dengan ketentuan prosedur manajemen, ketetapan pimpinan institusi dan peraturan perundangan yang berlaku.
5. Perekam Medis selalu menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan dan hak atas informasi pasien yang terkait dengan identitas individu atau sosial.
6. Perekam Medis wajib melaksanakan tugas yang dipercaya pimpinan kepadanya dengan penuh tanggungjawab, teliti dan akurat.

Perbuatan/ tindakan yang bertentangan dengan kode etik :

1. Menerima ajakan kerjasama seseorang / orang untuk melakukan pekerjaan yang menyimpang dari standar profesi yang berlaku.
2. Menyebarluaskan informasi yang terkandung dalam rekam medis yang dapat merusak citra Perekam Medis.
3. Menerima imbalan jasa dalam bentuk apapun atas tindakan no.1 dan 2.

Peningkatan Pengetahuan Dan Kemampuan

Peningkatan pengetahuan dan kemampuan profesional, baik anggota maupun organisasi dituntut untuk meningkatkan pengetahuan, kemampuan profesi melalui penerapan ilmu dan teknologi yang berkaitan dengan perkembangan di bidang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

Kewajiban Terhadap Profesi

1. Perekam Medis wajib mencegah terjadinya tindakan yang menyimpang dari Kode Etik Profesi.
2. Perekam Medis wajib meningkatkan mutu rekam medis dan informasi kesehatan.
3. Perekam Medis wajib berpartisipasi aktif dan berupaya mengembangkan serta meningkatkan citra profesi.
4. Perekam Medis wajib menghormati dan mentaati peraturan dan kebijakan organisasi profesi.

Kewajiban Terhadap Diri Sendiri

1. Perekam Medis wajib menjaga kesehatan dirinya agar dapat bekerja dengan baik.
2. Perekam Medis wajib meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan sesuai dengan perkembangan IPTEK yang ada.

PENUTUP

Demikianlah Standar Profesi Perekam Medis Indonesia yang disusun oleh Dewan Pimpinan Pusat Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (DPP PORMIKI). Semoga standar ini bermanfaat bagi seluruh Profesi Perekam Medis di Indonesia dalam rangka meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia di bidang Manajemen Informasi Kesehatan.

Daftar Kepustakaan
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom
7. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan Atas Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749a/ Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (Medical Record);
9. Keputusan Menteri PAN No.135/Kep/M.PAN/12/2002 tentang Jabatan Fungsional Perekam medis dan angka kreditnya
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
11. Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 377/menkes/sk/III/2007 tentang standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan
12. Health Information Management, Edna K Huffman, 1999
13. Kongres V PORMIKI, tahun 2006

Rekam Medis

Pertanyaan yang sederhana tetapi membutuhakan jawaban dan perhatian yang cukup seksama. Mengapa penulis menganggap itu suatu pertanyaan sederhana? Ya memang rekam medik itu suatu hal yang sederhana. Saking sederhananya banyak pihak yang melihat hanya dengan sebelah mata. Padahal dibalik kesederhanaan itu terdapat kegunaan yang tidak bisa dibilang biasa. Makanya dibutuhkan suatu perhatian untuk bisa mengerti dan memperoleh kegunaan dari rekam medik.

Kembali ke pertanyaan mengenai apa sebenarnya rekam medik. Secara sederhana rekam medik adalah catatan mengenai data sosial dan data klinik pasien. Pengertian tersebut adalah pengertian dimana rekam medik adalah suatu benda/ objek/ media perekaman. Tapi seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan rekam medik dapat diartikan lebih menjadi suatu sistem penyelenggaraan rekam medik. Dimana rekam medik tidak hanya diartikan sebagai satu obyek media rekam tetapi diartikan menjadi suatu alur kerja yang saling berhubungan dalam menjaring data yang valid untuk menghasilkan suatu informasi yang factual.

Sistem penyelenggaraan rekam medik ini meliputi lima kegiatan pokok. Kegiatan tersebut adalah:

1. Penerimaan

Kegiatan penerimaan disini berhubungan dengan penerimaan segala data dari pihak pasien. Data tersebut bisa merupakan data sosial ataupun data klinik. Biasanya data sosial akan diterima pertama kali saat pasien mendaftar di pendaftaran. Sedangkan data klinik diperoleh saat pasien tersebut berada di pelayan rawat jalan, rawat inap maupun penunjang medik.

2. Pencatatan

Kegiatan pencatatan adalah kegiatan dimana data sosial dan data klinik di catat dalam suatu media yang dapat dilihat kembali pada masa yang akan datang. Media yang selama ini paling sederhana adalah media kertas, sedangkan yang sedang dikembangkan adalah media digital melalui bantuan alat computer.

3. Pengolahan

Kegiatan pengolahan data pada penyelenggaraan rekam medik adalah proses yang dilakukan di unit rekam medik terhadap hasil pencatatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Proses ini secara manual meliputi assembling (penataan berkas yang ada dalam rekam medik), indexing (pengindekan data untuk memudahkan pencarian) dan koding (pemberian kode untuk klasifikasi penyakit).

4. Pelaporan

Kegiatan ini adalah proses dimana data yang telah dikumpulkan diolah lebih lanjut hingga dapat menghasilkan informasi yang lebih bermanfaat baik untuk pihak intern maupun ekstern.

5. Penyimpanan

Adalah kegiatan menyimpan seluruh data dan informasi yang telah berhasil diperoleh untuk keperluan di masa yang akan datang

Dari kelima kegiatan yang saling behubungan tersebut, rekam medik akan memiliki daya guna/ fungsi untuk pasien sebagai konsumen dan manajemen sebagai pengelola. Biasanya kegunaan dari rekam medik di hafal oleh mahasiswa dan dosen jurusan rekam medis menggunakan jembatan keledai “ALFRED”.

Administratif : Disini rekam medik memiliki fungsi administrative dimana didalamnya terdapat catatan mengenai tindakan berdasarakan otorisasi dan tanggung jawab tertentu sebagai petugas medik atau paramedik.

Legal : Rekam medik memiliki kegunaan secara hukum, karena rekam medik mencatat semua kegiatan pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan kepada pasien dimana catatan tersebut dapat dijadikan suatu jamian kepastian hukum atas dasar keadilan.

Financial : Berdasarkan catatan yang ada dalam rekam medik tersebut, bagian keuangan akan dapat menelusuri atau mengadakan audit mengenai biaya yang dikelaurkan selama perawatan

Research : Suatu berkas rekam medik dapat dipergunakan sebagai bahan penelitian untuk pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

Education : Rekam medik juga dapat digunakan sebgai alat dalam pendidikan. Karena catatan yang terkandung di dalam rekam medik terdapat catatan yang lengkap serta terurut berdasarkan waktu (jelas secara kronologis) hingga catatan tersebut dapat dipakai sebagai bahan kajian.

Documentation : Dengan adanya catatan yang baik dan lengkap dalam rekam medik maka rekam medik akan menjadi suatu alat dokumentasi atau sumber ingatan yang baik dan dapat berguna di kemudian hari sebagai bahan pertanggung jawaban rumah sakit.

Tentunya kegunaan tersebut akan dapat di capai dengan beberapa syarat yang mungkin masih dianggap merepotkan bagi beberapa pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan. Dan karena dianggap merepotkan, maka keadaan dan perkembangan rekam medik di rumah sakit masih jauh dari baik apalagi sempurna. Syarat yang dianggap repot tersebut antara lain, kelengkapandan ketepatan catatan medik, tanda tangan yang mengisi rekam medik, dan masih banyak lagi laennya.

 

Dari sedikit perkenalan mengenai rekam medik ini penulis berharap tenaga kesehatan pada khususnya serta masyarakat pada umumnya dapat mengerti dan memahami apa sebenarnya rekam medik itu. Dengan mengerti dan memahami maka kita akan dapat memperoleh manfaat secara maksimal

DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
Apa isi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:
- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Tempat Tanggal lahir :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Golongan Darah :
- Status pernikahan :
- Nama orang tua :
- Pekerjaan Orang tua :
- Nama suami/istri :
Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.